Volltextveröffentlichungen (3)

• Sozialgerichtsbarkeit.de
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Rechtmäßigkeit von Honorarkürzungen einer Vertragszahnärztin aus Anlass von Wirtschaftlichkeitsprüfungen in den Quartalen I/00 bis einschließlich IV/00; Bestehen einer Pflicht zum Ersatz von sonstigen Schäden für die Quartale I/00 bis IV/00 im Falle der Verordnung einer ...

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (29)

• BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92

  RLV 2009 - Verlangen Sie eine Offenlegung der Fallwertberechnung

  Auszug aus SG Dresden, 29.09.2004 - S 11 KA 5005/03

  Er hat damit zugleich die zur Legitimation einer statistischen Vergleichsprüfung unerlässliche Annahme gebilligt, dass die Gesamtheit aller (Zahn-)Ärzte im Durchschnitt gesehen wirtschaftlich handelt, jedenfalls das Maß des Notwendigen und Zweckmäßigen nicht unterschreitet und deshalb der durchschnittliche Behandlungsaufwand einer Arztgruppe grundsätzlich ein geeigneter Maßstab für die Wirtschaftlichkeitsprüfung eines Angehörigen dieser Arztgruppe ist (st. Rspr., vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S. 124; BSG, Urteil vom 28.01.1998, Az. B 6 KA 69/96 R; Urteil vom 05.11.1997, Az. 6 R Ka 1/97, Urteil vom 14.03.2001, Az. B 6 KA 19/00 R; Urteil vom 27.06.2001, Az. B 6 KA 66/00 R, zuletzt Urteil vom 28.04.2004, B 6 KA24/03R).

  Eine Unwirtschaftlichkeit ist dann anzunehmen, wenn der Fallwert des geprüften Arztes so erheblich über dem Vergleichsgruppendurchschnitt liegt, dass sich die Mehrkosten nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur und den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lassen und deshalb zuverlässig auf eine unwirtschaftliche Behandlungsweise als Ursache der erhöhten Aufwendungen geschlossen werden kann (st. Rspr., vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 23).

  Bei den geprüften Leistungen der 38 (Nachbehandlung nach chirurgischem Eingriff) und der 28 (Exstirpation der vitalen Pulpa) handelt es sich um Leistungen, die für die Vergleichsgruppe typisch sind, also zumindest von einem größeren Teil der Gruppe regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht werden (vgl. BSGE 71, 194; 74, 70; 76, 53;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36).

  Diese Gesichtspunkte sind nach der Entscheidung des BSG vom 09.03.1994 (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 23) nicht erst in einem späterem Verfahrensstadium oder nur auf die entsprechenden Einwendungen des Arztes hin, sondern bereits auf der ersten Prüfungsstufe von Amts wegen mit zu berücksichtigen.

  Die Begründungsanforderungen sind von Fall zu Fall verschieden und richten sich nach den Besonderheiten des jeweiligen Rechtsgebietes und nach den Umständen des Einzelfalles (vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S. 128).

  Andererseits dürfen die Anforderungen an die Darlegungen nicht überspannt werden, zumal sich gerade Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung regelmäßig an einen sachkundigen Personenkreis richten (vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S. 128).

• BSG, 02.06.1987 - 6 RKa 23/86

  Kostenvergleich - Kassenarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Honoraranforderung

  Auszug aus SG Dresden, 29.09.2004 - S 11 KA 5005/03

  Speziell bei Zahnärzten ist wegen der hohen Homogenität dieser Gruppe und der Herausnahme eines großen Teils der zahnärztlichen Leistungen aus der (nachträglichen) Wirtschaftlichkeitsprüfung eine Aufteilung in Untergruppen mit bestimmten Behandlungsschwerpunkten nicht als erforderlich angesehen worden (vgl. BSGE 62, 24;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36; zuletzt Urteil vom 21.05.2003, Az.: B 6 KA 32/02 R).

  Nach der Rechtsprechung des BSG darf bei Arztgruppen mit engem Leistungsspektrum (wie es auch bei den Vertragszahnärzten angenommen werden kann) eine Grenzziehung bereits bei Überschreitungen der Durchschnittswerte der Vergleichsgruppe um 40 % vorgenommen werden (so BSGE 62, 24;… BSG SozR 3 - 2500 § 106 Nr. 41 S. 225; Nr. 43 S. 240).

  Vielmehr handelt es sich um eine umfassende zweite Verwaltungsinstanz (…BSG a.a.O.; BSGE 72, 214, 220; BSGE 62, 24, 32;… BSG SozR 2200 § 368n Nr. 36).

• BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 3/92

  Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeit - Schätzung - Unwirtschaftlicher …

  Auszug aus SG Dresden, 29.09.2004 - S 11 KA 5005/03

  Bei den geprüften Leistungen der 38 (Nachbehandlung nach chirurgischem Eingriff) und der 28 (Exstirpation der vitalen Pulpa) handelt es sich um Leistungen, die für die Vergleichsgruppe typisch sind, also zumindest von einem größeren Teil der Gruppe regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht werden (vgl. BSGE 71, 194; 74, 70; 76, 53;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36).

  Allerdings ist nach der Rechtsprechung des BSG wiederholt klargestellt worden, dass die statistische Betrachtung nur einen Teil der Wirtschaftlichkeitsprüfung ausmacht und durch eine intellektuelle Prüfung und Entscheidung ergänzt werden muss, bei der die für die Frage der Wirtschaftlichkeit relevanten medizinisch-ärztlichen Gesichtspunkte, wie das Behandlungsverhalten und die unterschiedlichen Behandlungsweisen innerhalb der Arztgruppe und die bei dem geprüften (Zahn-)Arzt vorhandenen Praxisbesonderheiten, in Rechnung zu stellen sind (vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 15; § 106 Nr. 23).

  Die Prüfgremien müssen das Ausmaß der Unwirtschaftlichkeit nicht exakt rechnerisch feststellen, wenn sie sich mit einer Kürzung begnügen, die sich zweifelsfrei noch im Rahmen des unwirtschaftlichen Mehrbetrages hält (vgl. BSG SozR 3 - 2500 § 106 Nr. 15 S. 39).

 
• BSG, 08.05.1996 - 6 RKa 45/95

  Wirtschaftlichkeitsprüfung bei einem sowohl zur vertragsärztlichen als auch zur …

  Auszug aus SG Dresden, 29.09.2004 - S 11 KA 5005/03

  Bei den geprüften Leistungen der 38 (Nachbehandlung nach chirurgischem Eingriff) und der 28 (Exstirpation der vitalen Pulpa) handelt es sich um Leistungen, die für die Vergleichsgruppe typisch sind, also zumindest von einem größeren Teil der Gruppe regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht werden (vgl. BSGE 71, 194; 74, 70; 76, 53; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36).

  Dies bedeutet jedoch nicht, dass jede von der Mehrheit der Zahnärzte abweichenden Behandlungsausrichtung oder sonstige individuelle Besonderheit einer Arztpraxis stets zur Bildung einer engeren Vergleichsgruppe führen muss (vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36).

  Speziell bei Zahnärzten ist wegen der hohen Homogenität dieser Gruppe und der Herausnahme eines großen Teils der zahnärztlichen Leistungen aus der (nachträglichen) Wirtschaftlichkeitsprüfung eine Aufteilung in Untergruppen mit bestimmten Behandlungsschwerpunkten nicht als erforderlich angesehen worden (vgl. BSGE 62, 24; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36; zuletzt Urteil vom 21.05.2003, Az.: B 6 KA 32/02 R).

• BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 5/92

  Sozialgerichtsverfahren - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertragsarzt - …

  Auszug aus SG Dresden, 29.09.2004 - S 11 KA 5005/03

  Eine gerichtliche Anfechtung und Aufhebung des im Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung erlassenen Bescheides des Prüfungsausschusses scheidet - von bestimmten, hier nicht in Betracht kommenden Ausnahmen abgesehen - aus Rechtsgründen aus (vgl. BSGE 74, 59).

  Es ist somit nicht mit dem Widerspruchsverfahren nach § 78 ff. SGG gleichzustellen (vgl. BSGE 74, 59, 61).

• BSG, 14.03.2001 - B 6 KA 19/00 R

  Arzneikostenregreß - Gremien der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung …

  Auszug aus SG Dresden, 29.09.2004 - S 11 KA 5005/03

  Er hat damit zugleich die zur Legitimation einer statistischen Vergleichsprüfung unerlässliche Annahme gebilligt, dass die Gesamtheit aller (Zahn-)Ärzte im Durchschnitt gesehen wirtschaftlich handelt, jedenfalls das Maß des Notwendigen und Zweckmäßigen nicht unterschreitet und deshalb der durchschnittliche Behandlungsaufwand einer Arztgruppe grundsätzlich ein geeigneter Maßstab für die Wirtschaftlichkeitsprüfung eines Angehörigen dieser Arztgruppe ist (…st. Rspr., vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S. 124; BSG, Urteil vom 28.01.1998, Az. B 6 KA 69/96 R; Urteil vom 05.11.1997, Az. 6 R Ka 1/97, Urteil vom 14.03.2001, Az. B 6 KA 19/00 R; Urteil vom 27.06.2001, Az. B 6 KA 66/00 R, zuletzt Urteil vom 28.04.2004, B 6 KA24/03R).

  Voraussetzung für den Anspruch einer Krankenkasse auf Ersatz eines sonstigen Schadens durch einen Vertragszahnarzt ist die Verletzung einer vertragszahnärztlichen Pflicht, ein hieraus resultierender Schaden sowie ein schuldhaftes, also zumindest fahrlässiges Verhalten des Vertragszahnarztes (vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 52, S. 280, 283;… Urt. v. 14.03.2001, B 6 KA 18/00 R, Urt. v. 30.01.2002, B 6 KA 9/01 R).

• BSG, 28.01.1998 - B 6 KA 69/96 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten - Praxisbesonderheit - …

  Auszug aus SG Dresden, 29.09.2004 - S 11 KA 5005/03

  Er hat damit zugleich die zur Legitimation einer statistischen Vergleichsprüfung unerlässliche Annahme gebilligt, dass die Gesamtheit aller (Zahn-)Ärzte im Durchschnitt gesehen wirtschaftlich handelt, jedenfalls das Maß des Notwendigen und Zweckmäßigen nicht unterschreitet und deshalb der durchschnittliche Behandlungsaufwand einer Arztgruppe grundsätzlich ein geeigneter Maßstab für die Wirtschaftlichkeitsprüfung eines Angehörigen dieser Arztgruppe ist (…st. Rspr., vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S. 124; BSG, Urteil vom 28.01.1998, Az. B 6 KA 69/96 R; Urteil vom 05.11.1997, Az. 6 R Ka 1/97, Urteil vom 14.03.2001, Az. B 6 KA 19/00 R; Urteil vom 27.06.2001, Az. B 6 KA 66/00 R, zuletzt Urteil vom 28.04.2004, B 6 KA24/03R).

  Zwar hat die Klägerin zurecht darauf verwiesen, dass Praxisbesonderheiten regelmäßig durch einen bestimmten Patientenzuschnitt charakterisiert werden, der z.B. durch eine spezifische Qualifikation des Arztes, etwa aufgrund einer Zusatzbezeichnung bedingt sein kann (vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 43).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 12.03.1997 - L 11 Ka 42/96

  Vertragsarztangelegenheiten

  Auszug aus SG Dresden, 29.09.2004 - S 11 KA 5005/03

  Das Gericht hat eine Entscheidung des LSG Nordrhein-Westfalen vom 12.03.1997 (L 11 Ka 42/96) beigezogen und den Beteiligten zur Kenntnis gegeben.

  Die Kammer folgt insoweit der Entscheidung des LSG Nordrhein-Westfalen vom 12.03.1997 (Az. L 11 Ka 42/96) nicht.

• BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 66/00 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfvereinbarung - Anforderungen an wirksamen …

  Auszug aus SG Dresden, 29.09.2004 - S 11 KA 5005/03

  Er hat damit zugleich die zur Legitimation einer statistischen Vergleichsprüfung unerlässliche Annahme gebilligt, dass die Gesamtheit aller (Zahn-)Ärzte im Durchschnitt gesehen wirtschaftlich handelt, jedenfalls das Maß des Notwendigen und Zweckmäßigen nicht unterschreitet und deshalb der durchschnittliche Behandlungsaufwand einer Arztgruppe grundsätzlich ein geeigneter Maßstab für die Wirtschaftlichkeitsprüfung eines Angehörigen dieser Arztgruppe ist (…st. Rspr., vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S. 124; BSG, Urteil vom 28.01.1998, Az. B 6 KA 69/96 R; Urteil vom 05.11.1997, Az. 6 R Ka 1/97, Urteil vom 14.03.2001, Az. B 6 KA 19/00 R; Urteil vom 27.06.2001, Az. B 6 KA 66/00 R, zuletzt Urteil vom 28.04.2004, B 6 KA24/03R).

  Die Antragstellung setzte auch nach der alten Rechtslage trotz des Antragserfordernisses keinen formgebundenen, qualifizierten Prüfantrag voraus (vgl. BSG, Urt. v. 27.06.2001, B 6 KA 66/00 R, SozR 3-2500 § 106 Nr. 53).

• BSG, 08.04.1992 - 6 RKa 34/90

  Unwirtschaftlichkeit - Kassenarzt - Statistische Prüfung

  Auszug aus SG Dresden, 29.09.2004 - S 11 KA 5005/03

  Der Begriff des offensichtlichen Missverhältnisses beschreibt den Grad an statistischer Abweichung, bei dem sich die Mehrkosten regelmäßig nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur und den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lassen und bei dem deshalb zuverlässig auf eine unwirtschaftliche Behandlungsweise als Ursache der erhöhten Aufwendungen geschlossen werden kann (st. Rspr., vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 11).

  Will der (Zahn-)Arzt dem aus dem offensichtlichen Missverhältnis folgenden Vorwurf der Unwirtschaftlichkeit entgegentreten, so hat er den vollen Gegenbeweis dahin zu führen, dass er gleichwohl wirtschaftlich handelt (vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 11).

• BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Ausübung des …
• BSG, 18.06.1997 - 6 RKa 52/96

  Bestimmung der Grenze zum offensichtlichen Mißverhältnis in der …
• LSG Bayern, 23.09.1998 - L 12 KA 518/97

  Rechtmäßigkeit der Festsetzung eines Schadensersatzanspruches durch eine …
• BSG, 21.04.1993 - 14a RKa 11/92

  Beschwerdeausschuß - KZÄV - Bescheid - Zustellung - Begründung
• BSG, 28.01.1998 - B 6 KA 96/96 R

  Honorarverteilung - Einbeziehung - Arztgruppe (hier: Laborärzte) - …
• BSG, 16.10.1991 - 6 RKa 32/90

  Auslegung des § 38 Abs. 3 Bundesmantelvertrag-Ärzte
• BSG, 18.02.1986 - 6 RKa 10/85

  Beteiligtenfähigkeit - Prothetik-Einigungsausschuß - Mängelanspruch
• BSG, 08.05.1985 - 6 RKa 4/84

  Ausgleich eines Mehraufwands einses Arztes - Sprechstundenbedarf - Minderaufwand …
• BSG, 30.01.2002 - B 6 KA 9/01 R

  Gremien der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung zuständig für …
• BSG, 05.11.1997 - 6 RKa 1/97

  Anerkennung kompensierender Einsparungen bei der vertragsärztlichen …
• LSG Bayern, 28.11.2001 - L 12 KA 515/99

  Anerkennung einer Mängelrüge durch den Prothetikausschuss; Verpflichtung eines …
• BSG, 14.03.2001 - B 6 KA 18/00 R

  Gremien der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung zuständig für …
• BSG, 19.06.1996 - 6 RKa 40/95

  Honorarkürzung im Rahmen der kassen- bzw vertragsärztlichen …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 29.01.1997 - L 11 Ka 52/96
• BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 43/00 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurg - …
• BSG, 15.03.1995 - 6 RKa 37/93

  Prüfung der Wirtschaftlichkeit ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen …
• BSG, 05.08.1992 - 14a/6 RKa 4/90

  Sozialgerichtsverfahren - Tatsachenfeststellung - Krankenversicherung - …
• BSG, 10.05.2000 - B 6 KA 25/99 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung der Prüfgremien bei hohem Anteil an ausländischen …
• BSG, 28.04.2004 - B 6 KA 24/03 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertrags (zahn) arzt - Ermessensspielraum der …